Couperen van antistolling

 

Het kan voorkomen dat de antistollingsbehandeling bij patiënten tijdelijk moet worden onderbroken omwille van bloedingen, onderzoeken of ingrepen. Het best is dit onderbreken (couperen) zo kort mogelijk te houden zodat de INR wel lager is voor (bijvoorbeeld) de ingreep maar dat dit toch ook niet te lang duurt want er is natuurlijk ook een goede reden om de antistolling te geven.


Als patiënten die onder antistolling staan, moeten worden gecoupeerd, betekent dit dat hun antistollingsbehandeling op dat moment minder efficiënt is en er dus een verhoogde kans op een trombose bestaat. Aan de andere kant betekent een te hoge INR bij (bijvoorbeeld) een ingreep een verhoogde kans op bloedingen. Het is dus belangrijk hiertussen een compromis te vinden.

schaar

Het is belangrijk of de patiënten acenocoumarol (Sintrom®), warfarine (Marevan®) of fenprocoumon (Marcoumar®) nemen. Acenocoumarol heeft een korte werkingsduur zodat door het stoppen de INR gemakkelijk omlaag gaat. Warfarine en fenprocoumon werken daarentegen langer, ook bij het stoppen zal het nog een tijd effect houden.

 

Meestal wordt vitamine K gegeven om het effect van een antistollingsbehandeling tegen te gaan. Het is belangrijk te weten dat vitamine K niet onmiddellijk werkt. Het wordt door de lever gebruikt om de stolling te verbeteren en dit betekent dat het pas na enige tijd werkt. Het effect op de INR zal pas na enkele uren op gang komen en in de praktijk is dit effect maximaal 24u na de inname van de vitamine K.

 

 

Acenocoumarol (Sintrom)

  • Het overslaan van acenocoumarol geeft de volgende dag al een flinke daling van de INR, twee dagen overslaan geeft al snel een normalisering van de stolling. Bij kleinere bloedingen volstaat het dus om acenocoumarol over te slaan.
  • Bij ingrepen wordt aceocoumarol daags tevoren gestopt en wordt vitamine K gegeven. Dit volstaat meestal om daags nadien een bijna normale stolling te hebben.
  • Indien acenocoumarol enkele dagen werd gestopt, is het nodig bij het opnieuw opstarten om enkele dagen hogere dosissen (oplaaddosissen) in te nemen omdat er weinig effect zal overgebleven zijn.

 

Fenprocoumon (Marcoumar)

  • Het overslaan van fenprocoumon geeft slechts een beperkt resultaat de volgende dag gezien de lange werkingsduur van het medicijn. Hierdoor is het bij bloedingen vaak noodzakelijk vitamine K te geven.
  • Bij ingrepen wordt, gezien de lange werkingsduur, fenprocoumon tenminste 2 dagen voordien gestopt en wordt ook 2 dagen voordien vitamine K gegeven om de INR op de dag van ingreep laag genoeg te brengen. Het heeft weinig zin de dag voordien al de INR te prikken want deze is dan nog dalende. Ook de avond voor de ingreep zal de INR mogelijk nog te hoog zijn.
  • Indien enkele dagen geen fenprocoumon werd ingenomen, blijft er nog steeds een belangrijk effect van het medicijn hangen. Nadat het effect van de vitamine K is uitgewerkt zal de INR opnieuw stijgen door het resteffect van de fenprocoumon. Het is dan ook niet nodig om de behandeling opnieuw met forse oplaaddosissen te starten. Gedurende 1 dag een wat hogere dosis gevolgd door de onderhoudsdosis van voordien is meestal voldoende om de INR weer in het streefgebied te brengen.

 

Warfarine (Marevan)

  • Het overslaan van warfarine geeft meer resultaat dan bij het overslaan van de fenprocoumon en minder dan bij het overslaan van acenocoumarol, dit komt door de halfwaardetijd die korter is dan bij fenprocoumon en langer dan bij acenocoumarol. Vit K geven bij bloedingen kan noodzakelijk zijn.
  • Bij ingrepen is 2 dagen voordien stoppen en 1 dag voordien vit K geven genoeg om de INR omlaag te brengen, laag genoeg voor de ingreep. Ook hier heeft het geen zin de dag voordien al een INR te prikken want de INR is nog aan het dalen.
  • Wanneer warfarine enkele dagen werd gestopt dan is er nog steeds wat effect van de warfarine, deze is minder dan bij de fenprocoumon maar zeker genoeg om rekening mee te houden. Ook hier zal nadat de vit K is uitgewerkt de INR weer stijgen en is het geven van een hogere dosis de eerste dag met nadien de normale onderhouds dosering vaak genoeg om de INR weer in het streefgebied te krijgen. 

 

Vitamine K

  • Bestaat onder de vorm van ampullen (Konakion®) 10 mg en 2 mg (pediatrische ampullen Konakion®)  in een olie-achtige suspensie en als een Vitamine K-concentraat (Vitamon K® 0.145mg/ml, 25ml). Voorheen was ook Konakion als suspensie beschikbaar doch dit is uit de handel genomen. Het Vitamine K-concentraat dient te worden ingenomen op een stukje brood. Oplossen in water is minder efficient omdat deze olie-achtige oplossing zich niet met water vermengt.
  • Bij toediening van vitamine K wordt de lever gestimuleerd om de vitamine K afhankelijke stollingsfactoren aan te maken. Dit duurt enkele uren.
  • Vitamine K wordt oraal goed opgenomen. Het duurt echter 24u voor maximale werking. Het effect op de INR begint ongeveer na 6 uur.
  • Vitamine K kan eveneens intraveneus worden toegediend. Dit geeft een iets snellere werking met een beginnend effect na 4 uur, maar na 12u is het effect gelijk aan dat van de orale toediening. Subcutane toediening heeft zich in studies niet efficient getoond.
  • Het toedienen van grote hoeveelheden vitamine K leidt niet tot een snellere correctie van de INR gezien de capaciteit van de lever om het te gebruiken beperkt is. Grotere hoeveelheden vitamine K zullen leiden tot lagere INR waarden gedurende een langere tijd. Couperen met behulp van vitamine K gebeurt meestal met 2-5mg vitamine K en uitzonderlijk met 10mg vitamine K wanneer een langdurige daling van de INR noodzakelijk is.

 

 

4 Factorenconcentraat (Prothrombinecomplexconcentraat, (PPSB))

  • bevat de 4 vitamine K afhankelijke stollingsfactoren en werkt daardoor onmiddellijk ter correctie van de INR. De toe te dienen hoeveelheid wordt berekend aan de hand van het gewicht van de patient, de uitgangs INR en de gewenste INR. Het wordt intraveneus toegediend. 4 stollingsfactorenconcentraat is in de handel onder de naam Cofact®, Confidex®, Octaplex® en PPSB SD® (flacons van 20ml=400-500E Factor IX).
  • dit wordt gebruikt voor een acute correctie van de INR in geval van ernstige bloedingen en acute operaties. Het gebruik wordt beperkt gezien de hoge kostprijs.