Fibrinolyse

 

Antistollingsmiddelen zoals Heparine en de Coumarines zorgen ervoor dat stolsels niet kunnen ontstaan of dat ze niet kunnen uitbreiden (aangroeien). Zij ruimen geen stolsel op, dit wordt overgelaten aan het lichaam zelf. Het lichaam heeft hiervoor enige tijd nodig. Moest er geen antistolling bij een trombose worden gegeven, dan zou het opruimen van het stolsel moeilijk gaan omdat een stolsel de neiging heeft aan te groeien.

In sommige gevallen hebben we niet de tijd om te wachten tot het lichaam zelf het stolsel oplost maar moet er snel een oplossing gevonden worden. Soms kan of moet het stolsel chirurgisch weggehaald worden. Met medicijnen kunnen we het oplossen van het stolsel door het lichaam sterk versnellen. Dit noemt men fibrinolysetherapie of trombolyse.

stolsel

 

Het nadeel van het opjagen van de natuurlijke fibrinolyse is dat dit overal in het lichaam gebeurt en dus niet alleen het stolsel dat de problemen veroorzaakt zal worden opgeruimd maar ook eventueel andere stolsels. Dt bloedstolling is een normaal verdedigingsmechanisme om bloedverlies te voorkomen. Er zijn altijd wel enkele plekken in het lichaam waar kleine beschadigingen of wondjes aanwezig zijn waarin kleine stolsels zitten. Bij fibrinolysetherapie worden ook deze stolsels opgeruimd zodat er een verhoogde bloedingsneiging bestaat. Als dergelijke kleine stolsel in de hersenen of de darmen zitten, kan het opruimen ervan leiden tot ernstige hersenbloedingen of maagdarmbloedingen.

Het is omwille van de hoge bloedingsneiging dat de fibrinolysetherapie wordt voorbehouden voor omstandigheden waarin de voordelen van het snel opruimen van een stolsel duidelijk opwegen tegen het ernstige bloedingsrisico. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een acuut hartinfarct of een levensbedreigende longembolie waarbij het snel opruimen van het stolsel levensreddend kan zijn. Maar ook in deze patienten moet voorzichtig worden gehandeld. Als er sprake is van een recente operatie, hersenbloeding of trauma wordt de behandeling niet toegepast.

 

 

thrombolysis

 

 

Animatiebeeld van een bloedvat met een stolsel dat afgebroken wordt. De bloedplaatjes komen los van het stolsel doordat de fibrinedraden worden afgebroken. Rode bloedcellen komen langsgevlogen

 

 

Er worden momenteel drie medicijnen gegegeven voor een fibrinolysetherapie: t-PA (tissue-Plasminogen Activator, Actilyse), urokinase en streptokinase. t-PA en urokinase zijn stoffen die in het lichaam voorkomen en daar in normale omstandigheden het oplossen van stolsels activeren. t-PA is hiervan het belangrijkste in normale omstandigheden. Streptokinase wordt geproduceerd door streptokokkenbacterien.

De ontwikkeling van de fibrinolysetherapie is begonnen met het gebruik van streptokinase. Dit middel heeft echter het nadeel dat het door streptokokken wordt geproduceerd en dat veel mensen afweer hebben tegen streptokokken. Dit betekent dat er een kans is op een allergische reactie en de de werking van het middel wat onvoorspelbaar kan zijn omdat het lichaam het gaat afbreken in verschillende mate bij verschillende patienten.

t-PA is in het lichaam het belangrijkste stuurmiddel voor de fibrinolyse en het is ook als behandeling erg efficient gebleken. Het heeft het voordeel van een lichaamseigen stof te zijn en daardoor geen allergische problemen te geven. Het is wel erg duur zodat het na het initiele enthousiasme nu weer wat minder wordt gebruikt en meer gekozen wordt voor urokinase. Urokinase is ook een lichaamseigen stof en uit studies is gebleken dat het bijna even efficient is als t-PA met het voordeel dat het minder duur is.

Door de sterke ontwikkeling van invasieve radiologische en cardiologische technieken wordt de fibrinolysetherapie momenteel weer wat minder gebruikt en wordt de voorkeur vaak gegeven aan dotteren en stenten van bloedvaten in acute omstandigheden.

 

 

Behandelingsschema's

 

Urokinase dosering
DVT bolus: 4400E/kg in 10-20 minuten IV

onderhoudsdosis: 100 000E/u gedurende 2-3d IV

Longembolie (LE) bolus: 4400E/kg in 10-20 minuten IV

onderhoudsdosis: 4400E/kg/u gedurende 12u IV

Getromboseerde shunt 5000-25000Ein shunt spuiten en afklemmen

eventueel herhalen na 30-45 minuten

 

t-PA dosering
AMI bolus: 15 mg IV in 1-2 minuten

gevolgd door 50 mg in 30 minuten

gevolgd door 35 mg in 60 minuten

Heparine te starten bij start thrombolyse: 5000E bolus en 1000e/u

Longembolie (LE) bolus: 10 mg IV in 1-2 minuten

gevolgd door 90 mg in 2 uur

+ heparine

 

Streptokinase dosering
DVT/LE bolus: 250 000Ein 20-30 minuten IV

onderhoudsdosering: 100 000E/u gedurende 24-72u IV

Getromboseerde shunt 25 000 – 100 000E

herhalen na 30-45 minuten zo nodig

Perifere arteriële afsluiting Lokaal 1000-2000E

Te herhalen iedere 3-5 minuten gedurende 3 uur

AMI bolus: 20 000EIV

onderhoudsdosering: 4000E/minuut gedurende 60-90 minuten

max. 1 500 000 mg per uur