Heparine

De Heparines zijn naast de coumarines de belangrijkste antistollingsmiddelen. Heparines worden ook in het menselijk lichaam gevonden en de producten die commercieel beschikbaar zijn, worden uit dierlijk materiaal gemaakt. Het zijn ketens met een wisselende lengte en opgebouwd uit een serie suikers. De lengte van de keten bepaalt de eigenschappen ervan.

Heparine heeft een remmende werking op een aantal stollingsfactoren (IIa, Xa, IXa, XIa) die in het bloed circuleren. Deze remming gebeurt via een eiwit (Antithrombine-III) dat ook in het lichaam aanwezig is en daar het belangrijkste antistollingssysteem is. Omdat de remming gebeurt op de ciculerende stollingsfactoren is het effect van heparine dan ook onmiddellijk. Bij de coumarines (acenocoumarol, phenprocoumon) wordt de productie van bepaalde stollingsfactoren (II, VII, XI, X) geremd zodat daar pas een effect waarneembaar is als de stollingsfactoren die nog in het bloed circuleren verdwenen zijn en het gevolg van de verminderde productie begint te tellen. Dit is de reden dat bij een antistollingsbehandeling van een trombose eerst met heparine wordt gestart om een onmiddellijk effect te hebben, en de coumarines tegelijkertijd of iets later worden opgestart om nadien de behandeling over te nemen. Bij een trombosebehandeling is bewezen dat het geven van tenminste 5 dagen heparine de kans op een nieuwe trombose wordt verkleind.

 cascade9

Heparine is een antistollingsmiddel zodat de toediening ervan een bloedingsrisico met zich meebrengt. Het is niet teratogeen (geeft geen afwijkingen aan het ongeboren kind) zodat het in alle fasen van de zwangerschap kan worden gebruikt. Een zeldzame bijwerking is het optreden van een zgn HIT(T) waarbij de trombocyten (bloedplaatjes) verminderen en er een hoge kans op trombose en embolie bestaat. Dit is een ongewenste reactie van het immuniteitssysteem en kan zeer ernstig verlopen. Het is gelukkig zeldzaam en kan door alle vormen van heparine worden veroorzaakt. Iemand met een HIT(T) in de voorgeschiedenis mag geen heparine meer krijgen want dan doet deze reactie zich opnieuw voor en meestal sneller en heviger.

 

Er bestaan verschillende vormen van heparines:

IV heparine (ongefractioneerd)

Dit wordt intraveneus gegeven en moet via een continu infuus gezien de korte halfwaardetijd: na 2-3 uren is de helft van het medicijn verdwenen. Dit betekent dat het een behandeling is die in het ziekenhuis moet worden gegeven. Het kan ook subcutaan (onderhuids) worden gegeven maar dit wordt tegenwoordig nog weinig gedaan.

infuus 

Deze ongefractioneerde heparine bestaat uit een hoop heparineketens van verschillende lengtes, het merendeel lange ketens. De samenstelling is wisselend en daardoor is het effect ook wisselend. De lange ketens blijven gemakkelijk vasthangen aan de wand van de bloedvaten of andere eiwitten die in het bloed circuleren waardoor het effect ook minder voorspelbaar wordt. Het effect van heparine is afhankelijk van de aanwezigheid van Antithrombine III en ook dit kan schommelen. Dit betekent dat een behandeling met IV heparine goed gevolgd moet worden via het prikken van stollingstesten (APTT), en dat de dosis vaak moet worden aangepast om deze APTT binnen de gewenste grenzen te houden.
Het voordeel van de IV heparine is dat bij bloedingsproblemen het effect vlug onderbroken kan worden door de toediening stop te zetten. Door Protamine toe te dienen kan het effect onmiddellijk teniet worden gedaan.

 

Laag Moleculair Gewicht Heparine (Low Molecular Weight Heparin, LMWH)

Dit is heparine waarbij het mengsel bestaat uit minder verschillende en overwegend kortere ketens. Dit heeft belangrijke gevolgen: door de constantere samenstelling en de kortere ketens wordt het effect veel meer voorspelbaar; de korte ketens blijven minder aan de vatwand en andere eiwitten hangen. De LMWH’s kunnen hierdoor in een vaste dosis per kilogram lichaamsgewicht worden gegeven en hoeven niet te worden gevolgd door het prikken van stollingstesten. LMWH’s kunnen niet via de APTT worden gevolgd maar moeten met een andere, meer gespecialiseerde bepaling (anti-Xa activiteit) worden gevolgd. Dit is alleen maar nodig in bepaalde omstandigheden zoals bij een gebrek aan Antithrombine III (Antithrombine-III deficientie).
Het tweede voordeel van de LMWH’s is dat ze subcutaan (onderhuids) kunnen worden gegeven omdat ze een langere werkingsduur hebben. Afhankelijk van het product is 1 of 2 injecties per dag voldoende. Dit betekent dat de behandeling niet meer in het ziekenhuis hoeft te gebeuren maar ook thuis kan. Een nadeel is dan weer dat bij bloedingsproblemen het effect minder snel ongedaan kan worden gemaakt.
De LMWH’s hebben de rol van de klassieke IV heparine in veel gevallen overgenomen. Voor de behandeling van trombose is het al standaard geworden en ook bij beperkte longembolieen wordt gebruik gemaakt van de LMWH’s. Ook ter preventie van trombose na een heelkundige ingreep wordt het veelvuldig gebruikt.
De werking van de LMWH’s is selectiever dan die van de klassieke IV Heparine zodat ze minder bloedingsproblemen geven dan de IV Heparine.
De meest gebruikte merknamen zijn: Fraxiparine, Fraxodi, Fragmin, Innohep, Clexane, Lovenox..

 

Pentasacchararides

Dit zijn kunstmatige heparines met ketens die nog korter zijn (5 suikers) dan de LMWH’s. Dit betekent dat het effect nog selectiever (anti-Xa) en nog meer voorspelbaar wordt. Omdat het kunstmatig geproduceerde producten zijn, geven ze minder problemen van allergische reacties dan de natuurlijke heparines. De gevreesde bijwerking van heparine, de Heparin Induced Thrombocytopenia and Thrombosis (HITT) zou niet voorkomen met de pentasaccharides. 

 

 

Wanneer wordt heparine gebruikt?

  • bij de behandeling van een acute trombose wordt de behandeling met heparine gestart en dit gedurende tenminste 5 dagen en tot de INR goed ingesteld is met de coumarines.
  • als trombosepreventie na ingrepen gedurende de periode dat de patient immobiel is. Soms volstaat het geven van LMWH gedurende enkele dagen, in andere gevallen wordt de behandeling overgenomen met coumarines.
  • bij het onderbreken van een coumarinebehandeling voor een onderzoek of een ingreep wordt de antistolling soms overgenomen met IV heparine (met name bij hartkunstkleppen) rondom de ingreep.
  • ter vervanging van de coumarines tijdens tenminste de eerste trimester van de zwangerschap en rondom de bevalling worden de LMWH’s gebruikt. Tegenwoordig bestaat de neiging om de coumarines gedurende de hele zwangerschap door LMWH’s te vervangen.
  • bij het gebruik van een hartlongmachine bij hartoperaties wordt IV Heparine gebruikt om te voorkomen dat door het gebruik van het apparaat stolsels zouden optreden.
  • kleine hoeveelheden worden gebruikt om centrale catheters te beschermen tegen het dicht stollen ervan.
  • in bijzondere omstandigheden wordt heparine gebruikt om een eiwitverlies via de nieren of de darmen te verminderen
heparine2