Diffuse Intravasale Stolling

 

Mechanisme

Het stollingsmechanisme is erop gericht om de stolling op een gecontroleerde wijze te laten verlopen daar waar het nodig is, dwz het is een lokaal proces dat zich enkel afspeelt waar weefselschade is. Het circulerende bloed verwijdert de geactiveerde factoren van de stolling en verdunt deze zodanig dat ze elders geen stolling kunnen activeren. De lever verwijdert deze factoren uit het bloed zodat ze geen activiteit meer hebben. Verder zorgen een aantal regulerende mechanismen voor het onder controle houden van de stolling.

 

Bij een aantal toestanden zijn deze mechanismen niet meer in staat om de stolling te beperken tot een lokaal proces en treedt er dus veralgemeende stollingsactivatie op:

  • er kan uitgebreide weefselschade zijn waardoor massieve hoeveelheden Tissue Factor vrijkomen waardoor het extrinsiek systeem wordt over-geactiveerd.
  • er kan uitgebreide wijziging zijn van het vasculaire endotheel zodat grote hoeveelheden van de intrinsieke factoren blootgesteld worden aan subendotheliale activatoren.
  • bij shocktoestanden met gereduceerde bloedflow valt de verdunningsfactor van het bloed weg en kunnen geactiveerde stollingsfactoren zich opstapelen.
  • er kan een probleem zijn van leverperfusie of leverfunctie waardoor de lever niet in staat is geactiveerde factoren uit de circulatie te verwijderen.

 

In ieder van deze gevallen is er activatie van de stollingsmechanismen op een dergelijk grote schaal dat het niet meer lokaal kan worden beperkt en dus systemische stollingsproblemen optreden. Een op hol geslagen stollingssysteem start een proces dat potentieel fataal kan aflopen.

  • massieve activatie van de stolling zorgt voor verbruik van thrombocyten en stollingsfactoren waardoor er een bloedingsneiging ontstaat.
  • massieve activatie van de stolling zorgt voor generatie van grote hoeveelheden Thrombine wat leidt tot intravasculaire stolling en trombose.
  • intravasculaire trombose veroorzaakt ischemie, infarcering en necrose wat Tissue Factor vrijstelt en de stolling nog meer activeert.
  • fibrinevorming in bloedvaten leidt tot microangiopathische hemolyse en verbruik van thrombocyten.
  • bij weefselschade komt ook t-PA vrij dat de fibrinolyse activeert met destructie van fibrine, fibrinogeen, FV en FVIII wat tot bloedingen leidt.

Men komt zo in een vicieuze cirkel die zichzelf in stand houdt en toenemende weefselschade veroorzaakt met shock en overlijden als gevolg.

 

Bij een DIS staan twee processen naast elkaar, trombose en bloedingen. Bij de ene vorm zal de trombose meer op de voorgrond staan terwijl bij de andere het meer een bloedingsprobleem zal zijn. Meestal wordt gesteld dat bij een subacute DIS het meer het trombosefenomeen is dat op de voorgrond staat terwijl bij een acute DIS het meer het bloedingsprobleem is dat centraal staat. Beide processen zijn echter steeds aanwezig. Dit bemoeilijkt soms ook de behandeling ervan.

 

image18

 

 

Laboratorium

Bij een DIS is er een hoog verbruik van stollingsfactoren en thrombocyten zodat de APTT en PT verhoogd zijn en de thrombocyten verlaagd. Tegelijkertijd is er een fibrinolyse met gestegen FDP's en D-dimeren. Het Fibrinogeen is verlaagd.
Deze bepalingen moeten regelmatig gevolgd worden om de ernst van de DIS vast te stellen en het effect van de behandeling
Indien de DIS optreedt ten gevolge van een infectieus beeld, kan het zijn dat de uitgangssituatie er een is met een hoog fibrinogeen en thrombocytental zodat deze beide waarden nog normaal kunnen zijn bij een duidelijke DIS. Zeker een eenmalige bepaling kan dan misleidend zijn.

 

Oorzaken van DIS

De lijst van mogelijke oorzaken is lang maar komt voornamelijk neer op massieve weefselschade allerhande of het vrijstellen van producten die de stolling activeren.

- tumor producten
- uitgebreide weefselschade
- hemolytische transfusiereacties
- acute promyelocytaire leukemie (AML-M3)
- vasculitis (zoals bij meningokokkensepsis)
- eclampsie/pre-eclampsie
- gram negatieve sepsis (endotoxines)
- langdurige extracorporele circulatie
- Giant hemangioma (Kasabach-Merritt)

Endotoxines bij een gram-negatieve sepsis stimuleren de expressie van Tissue Factor met dus een stimulatie van de stolling, supprimeren de thrombomodulin expressie (trombomodulin speelt een belangrijke rol in onderdrukken van thrombine), en down-reguleren de Proteine C/S expressie.

Het giant hemangioma (Kasabach-Merritt Syndroom) is een bijzondere vorm omdat het daar een probleem is van een heel lokaal verbruik van stollingsfactoren waardoor er een tekort van stollingsfactoren en thrombocyten elders in het lichaam is met een bloedingsneiging als gevolg. Meestal hebben deze patiënten een uitgesproken hypofibrinogenemie.

 

Behandeling

De behandeling van een DIS moet allereerst gericht zijn op het wegnemen van de onderliggende oorzaak zoals het bestrijden van de sepsis of het behandelen van de leukemie.
Hemodynamische ondersteuning is essentieel gezien een DIS tot een shocktoestand kan leiden.
Het wordt door een aantal auteurs voorgesteld om heparine te geven als behandeling in de veronderstelling dat dit het verbruik van stollingsfactoren zou tegengaan. Hiervoor zijn er echter geen goede bewijzen zodat heparine in principe niet geïndiceerd is bij een DIS tenzij er een duidelijk trombotisch probleem is.
De behandeling bestaat in het corrigeren van de deficiënties zolang de DIS aanhoudt. Dit wil zeggen dat met FFP (Fresh Frozen Plasma) getracht wordt de plasmatische stolling (APTT en PT) te corrigeren, en met thrombocytentransfusies de thrombocyten moeten worden op peil gehouden.