Trombofilie

 

Trombofilie wordt gedefinieerd als een afwijking met een verhoogde tromboseneiging, zowel erfelijk als verworven. Het wordt meestal gediagnosticeerd omwille van een trombose op jonge leeftijd, herhaalde trombose, familiale geschiedenis van trombose, of een trombose op een ongewone plek.

 

Dragers van bepaalde stollingsafwijkingen hebben een verhoogde tromboseneiging, en bij een aantal ook een verhoogde kans op problemen tijdens de zwangerschap. Het spectrum van trombofilie gaat van een licht verhoogde neiging tot trombose, tot zeer sterke tromboseneigingen die zelfs onder antistollingsbehandeling niet te verhinderen zijn. Gelukkig komen deze laatste weinig voor.

Thrombus

 

De genmutaties bij erfelijke trombofilie zijn autosomaal dominant. Dit betekent dat één afwijkend gen op de chromosomen voldoende is om symptomen van de ziekte te ontwikkelen. De meeste patiënten zijn heterozygoot (zij bezitten één afwijkend en en één gezond gen - situatie A, B, C en E)). Homozygote defecten (twee afwijkende genen) zijn theoretisch mogelijk maar komen in de praktijk zeer zelden voor (situatie A, B en D)

 

erfelijkheid

 

Onder de erfelijke trombofiliefactoren kennen we:

Onder de verworven trombofiliefactoren rekenen we:

 

 

Risico voor trombose in patiënten met een erfelijke trombofiliefactor

Het risico voor een trombose verschilt sterk van persoon tot persoon afhankelijk van de leeftijd en andere factoren zoals trauma, immobilisatie, zwangerschap, pilgebruik. Hierdoor is het moeilijk nauwkeurige risicoschattingen te maken.

De volgende tabel geeft een overzicht van het jaarlijkse risico op een eerste trombose bij verschillende erfelijke risicofactoren (heterozygoot):

  ATIII deficiëntie Proteïne C deficiëntie Proteïne S deficiëntie Factor V Leiden Prothrombine mutatie
Alle trombose 4.0%/jaar 1.6%/jaar 1.3%/jaar 0.5%/jaar -
Spontane trombose 1.6%/jaar 1.0%/jaar 0.4%/jaar 0.25%/jaar -

(globaal is de kans op een spontane trombose 0.05-0.1%/jaar in de "normale" bevolking, afhankelijk van de leeftijd)

 

Er zijn weinig gegevens over de kans op een eerste trombose bij patiënten met een homozygote trombofiliefactor, dus bij patiënten die de erfelijke afwijking van beide ouders hebben geërfd, of bij patiënten die een combinatie van meerdere afwijkingen hebben. Omdat Factor V Leiden en hyperhomocysteinemie relatief veel voorkomen, komen homozygote Factor V Leiden patiënten of combinaties van Factor V Leiden of hyperhomocysteinemie met een andere trombofiliefactor geregeld voor. Bij homozygote Factor V Leiden zou de kans op een trombose 40-80 maal hoger zijn dan bij iemand zonder deze afwijking maar er zijn ook homozygote patiënten zonder tromboseproblemen.

genetisch-onderzoek

 

 

Risico voor trombose met verworven trombofiliefactoren 

De kans op een eerste veneuze trombose bij een lupus anticoagulans is 5-10 maal hoger dan wanneer deze afwijking niet bestaat (5-10/1000/jaar).

De kans op een eerste trombose in aanwezigheid van kanker verschilt sterk afhankelijk van de soort kanker en andere factoren zoals chemotherapie, operaties, centrale infuuslijnen,…. Er zijn dan ook geen algemene getallen te geven.

 

 

Risico voor een tweede trombose bij een patiënt met een erfelijke trombofiliefactor 

De optimale duur van een antistollingsbehandeling bij dragers van een erfelijke trombofiliefactor is afhankelijk van de kans op een tweede trombose na het stoppen van de antistolling en de kans op een ernstige bloeding tijdens de antistollingsbehandeling. De gegevens over de kans op een tweede trombose zijn echter beperkt.

Een eerste trombose is steeds een risicofactor voor een tweede trombose. Voor Factor V Leiden zijn er enkele studies die aangeven dat het risico voor een tweede trombose hoger zou zijn dan bij andere personen, maar er zijn ook enkele studies die aangeven dat het risico hetzelfde is. Ook voor de Prothrombine mutatie zou het risico hetzelfde blijven.

Over Antithrombine III deficiëntie, en Proteïne C en S deficiëntie zijn nog minder gegevens.

Op zich is het dus niet nodig om patiënten met een erfelijke trombofiliefactor langer te antistollen dan andere patiënten.

Risico op een tweede trombose bij patiënten met een lupus anticoagulans

Deze patiënten hebben wel een duidelijk hogere kans op een tweede trombose na het stoppen van een antistollingsbehandeling. De getallen liggen hierbij op ongeveer 20-30%/jaar met de meeste recidieven in de eerste 6 maanden na het stoppen van de behandeling.

 

 

Behandelingsstrategieën bij trombofilie

1. levenslange antistollingsbehandeling: gedurende de antistollingsbehandeling is er een reductie in het aantal tweede tromboses van 87-96%. Maar de kans op ernstige bloedingen bedraagt ongeveer 2%/jaar en deze op fatale bloedingen ongeveer 1%/jaar. De kans op ernstige bloedingscomplicaties neemt toe met de leeftijd. Dit maakt dat levenslange antistollingsbehandeling enkel aangewezen is bij patiënten met een ernstige tromboseneiging (bv meerdere tromboses kort na elkaar).

2. peri-operatieve preventie met antistolling: LMWH gevolgd door zes weken orale antistolling wordt aangeraden bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van trombose of een gekende trombofiliefactor.

3. profylaxe in zwangerschap en kraambed: over de antistolling na het kraambed gedurende 6 weken is iedereen het eens. Deze periode heeft een hoog tromboserisico en wettigt dus antistolling. Gedurende de zwangerschap zelf is er nog geen consensus. Momenteel wordt in Leiden enkel antistolling tijdens de zwangerschap gegeven aan patiënten met een Antithrombine III deficiëntie (omdat deze het hoogste tromboserisico hebben) en bij patiënten die bij vorige zangerschappen problemen gehad hebben. Momenteel worden hiermee voornamelijk tromboseproblemen bedoeld maar het kan ook om problemen van de zwangerschap zelf gaan zoals groeiachterstand, miskraam,… Internationaal worden verschillende richtlijnen gevolgd. In een aantal centra worden alle vrouwen met trombofiliefactoren tijdens de zwangerschap behandeld met antistolling.