De bloedstolling

 

De stolling is een belangrijk verdedigingsmechanisme van het lichaam om bloedverlies te voorkomen of beperken. De stolling is dan ook een heel krachtig mechanisme. Het is belangrijk dat dit mechanisme onder controle wordt gehouden, het mag alleen werken waar en wanneer dat noodzakelijk is. We willen niet dat bijvoorbeeld de hals dichtstolt als er een kleine verwonding aan de grote teen is. Ook willen we bijvoorbeeld dat bij een kleine verwonding aan de grote teen de stolling beperkt is tot de onmiddellijke omgeving van de verwonding en niet dat de hele voet dichtstolt. Al deze voorwaarden maken dat het stollingssyteem redelijk ingewikkeld is
Voor een goede stolling zijn bloedplaatjes (thrombocyten) en stollingseiwitten (stollingsfactoren nodig). De bloedplaatjes worden door het beenmerg gemaakt en de stollingseiwitten door de lever.

platelets

Niet geactiveerde thrombocyten (bloedplaatjes)

fibrinenetwerk

Rode bloedcellen gevangen in een fibrinenetwerk

 

activatedplatelets

Geactiveerde thrombocyten (bloedplaatjes)

Als eerste maatregel bij een beschadiging van een bloedvat wordt er een prop bestaande uit bloedplaatjes in het gat in het bloedvat gepplaatst. Dit houdt maar enkele uren stand en moet dringend verstevigd worden door een netwerk van fibrinedraden. Dit netwerk wordt gevormd door de zogenaamde stollingscascade waarin de stollingseiwitten (stollingsfactoren) de hoofdrol spelen.

cascade

stollingscascade eindigend met de vorming van fibrine

De stollingsfactoren worden door de lever gemaakt en circuleren in het bloed. Ze circuleren normaal in een inactieve vorm zodat alles wel aanwezig is om te kunnen stollen maar zonder dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. Bij een beschadiging van een bloedvat komen er producten vrij (weefselfactor) die de stollingscascade gaan activeren. Een voor een worden de verschillende stollingfactoren geactiveerd en op hun beurt activeren zij de volgende factoren. Zo verloopt er een hele cascade (waterval) waarbij de ene na de andere stollingsfactor wordt geactiveerd tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine gebeurt. Dit is het eindproduct van de stollingscascade. Op de bloedplaatjesprop wordt zo het fibrinenetwerk gelegd zodat het stolsel tot enkele weken aanwezig kan blijven.

De stollingsfactoren worden met Romeinse cijfers aangeduid (Factor I, II, V, X, ....) en omdat het stollingsmechanisme als een cascade (waterval) opgebouwd is, zijn ze dus allemaal nodig. Als er een stollingsfactor ergens in de cascade ontbreekt, werkt het hele systeem slecht.

De stollingscascade heeft ongeveer de vorm van een Griekse Y waarvan 1 arm wordt geactiveerd door wefselschade en 1 arm door contact met vreemd materiaal. Het is deze arm die maakt dat bloed stolt bij contact met bijvoorbeeld een buisje voor bloedafname of als het ergens op valt.

cascade

Regelmechanismen

Als de bloedstolling bij een verwonding in gang wordt gezet, dan moet er voor worden gezorgd dat hij ook weer op tijd stopt. Anders kan een stolsel te groot worden en kan een bloedvat worden afgesloten, terwijl dat niet de bedoeling is. Dit noemen we trombose. Om dit te voorkomen beschikt het lichaam over een aantal regelmechanismen. Deze zorgen er dus voor dat de bloedstolling op tijd wordt afgeremd. Ook hierbij spelen een aantal eiwitten een rol, die ook weer in de lever gemaakt worden en in het plasma circuleren. Er kan ook iets mis zijn met de regelmechanismen, doordat een of meerdere van deze eiwitten te weinig wordt gemaakt. Een verhoogde tromboseneiging is dan het gevolg.

 

Er zijn twee grote remmingssystemen voor de stolling: Antithrombine-III dat de enzymen (IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa) uit de stollingscascade remt, en het Proteine C & S systeem dat de cofactoren (Va, VIIIa) remt. Een deficientie van Antithrombine III, Proteine C en Proteine S geeft een verhoogde tromboseneiging. Deze eiwitten worden door de lever gemaakt en circuleren in het bloed waar ze normaal niet actief zijn. Het is pas als de stolling actief wordt en er dus actieve stollingsfactoren in circulatie komen, dat deze remsystemen actief worden. Het effect van Antithrombine III wordt versterkt door heparine en dit is de wijze waarop de antistolling door heparine werkt.

 

 

Vitamine K afhankelijke stollingsfactoren

Een aantal van de stollingsfactoren worden de vitamine K afhankelijke factoren genoemd. Dit zijn de factoren II, VII, IX en X. Zij kunnen alleen maar goed in de lever gemaakt worden als er voldoende vitamine K aanwezig is.

Het zijn deze factoren waarvan de productie is verminderd als patienten coumarines(marcoumar/fenprocoumon, sintrom/acenocoumarol en warfarine)  innemen. De lever heeft in normale omstandigheden slechts kleine hoeveelheden vitamine K nodig omdat er een recyclagesysteem bestaat voor de vitamine K. Iedere molecule vitamine K kan verschillende malen gebruikt worden om stollingsfactoren mee te maken. De coumarines blokkeren dat recyclagesysteem zodat iedere molecule vitamine K maar 1 maal gebruikt kan worden. De lever heeft zo een veel hogere behoefte aan vitamine K om in de productie van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren te voorzien.

 

recyclagesysteem

 

Normaal krijgt iedereen voldoende vitamine K binnen met de voeding. Het zit voornamelijk in de groene groenten en de koolachtigen. Wij krijgen  veel vitamine K met de voeding binnen, anders dan bijvoorbeeld in het Verre Oosten waar de voeding veel minder vitamine K bevat.

Vitamine K heeft buiten haar rol in de stolling ook nog achtere functies zoals bij de aanleg van de botten en het zenuwstelsel bij het kind tijdens de zwangerschap.