Stollingsstoornissen

 

Inleiding

Stollingsstoornissen komen vaker voor dan gedacht wordt. Het is een probleem dat men kan tegenkomen in verschillende disciplines van de geneeskunde. Stollingsstoornissen kunnen worden onderscheiden in bloedingsneigingen en tromboseneigingen, twee duidelijk tegenovergestelde problemen.

Bloedingsproblemen worden vaak opgemerkt ter gelegenheid van chirurgische of tandheelkundige ingrepen, maar ook opmerkelijke hematomen of uitgesproken menstruaties kunnen er een uiting van zijn. Bloedingsneigingen kunnen aangeboren of verworven zijn. De meest bekende aangeboren bloedingsneiging is de hemofilie, de meest voorkomende is de ziekte van Von Willebrand.

Een tromboseneiging is het andere eind van het spectrum. Huisartsen, vaatchirurgen en spoedartsen zullen gemakkelijk geconfronteerd worden met patiënten met trombose of longembolie. Vaak zal er een duidelijke uitlokkende factor aanwezig zijn, maar dit is niet altijd het geval. Bij een ongewone trombose, of een trombose op jonge leeftijd, dient toch de mogelijkheid van een onderliggend stollingsprobleem te worden overwogen, een zogenaamde trombofilie.

 

 glas1c

Bloedingsdiathese

 

Patiënten met een bloedingsneiging kunnen dit op verschillende manieren uiten. Dit kan zijn door een opvallend voorkomen van hematomen, spontaan of groter dan verwacht bij kleine traumata zoals stoten, of door ernstig bloedverlies bij menstruaties, of bloedingsproblemen bij chirurgische of tandheelkundige ingrepen.

Bij sommige patiënten is het niet de bloedingsneiging zelf die op de voorgrond treedt, maar zijn het afwijkingen van de basale stollingstesten die om verder onderzoek vragen.

Bloedingsneigingen kunnen aangeboren zijn zoals bij hemofilie of de ziekte van Von Willebrand, maar ook verworven zoals bij bepaalde medicatie zoals aspirine en antistollingsmiddelen, of een aangeboren neiging kan verergerd zijn door verworven factoren.

 

Een goede anamnese is noodzakelijk om hierin duidelijkheid te brengen:

  • Heeft de patiënt nog andere bloedingssymptomen?
  • Waren dergelijke klachten al aanwezig tijdens de kinderjaren?
  • Is er een duidelijke uitlokkende factor?
  • Zijn operaties in het verleden gebeurd met of zonder problemen van een verhoogd bloedverlies?
  • Gaan de menstruaties gepaard met ernstig bloedverlies?
  • Zijn er in de familie bloedingsneigingen?

 

 

Differentiaal diagnose van bloedingsneigingen

  • Thrombocytopenie (tekort aan thrombocyten)
  • Thrombocytopathie (functionele afwijkingen van de thrombocyten)
  • Hemofilie A (Factor VIII deficientie)
  • Hemofilie B (Factor IX deficientie)
  • Ziekte van Von Willebrand
  • Aangeboren tekorten van andere individuele stollingfactoren (FV, FVII, FXI, …)
  • Verworven inhibitoren van individuele stollingsfactoren (vnl. Factor VIII)
  • Medicatie gebruik (vb. aspirine, thrombocytenaggregatieremmers, antistollingsmiddelen, Seroxat, …)
  • Leveraandoeningen
  • Nieraandoeningen

 

Laboratorium diagnostiek

Bij een patiënt met een duidelijke bloedingsneiging worden een aantal testen in eerste lijn ingezet, en nadien kan op basis van deze uitslagen verder onderzoek worden verricht indien noodzakelijk.

In de eerste lijn wordt getracht een onderscheid te maken tussen een probleem thv. de primaire hemostase (vnl. thrombocyten) en de plasmatische stolling (vnl. stollingsfactoren), en worden de meest voorkomende bloedingneigingen onderzocht. Nadien kunnen dan meer gespecialiseerde test worden uitgevoerd.

 

 

Laboratorium testen:

  • APTT
  • PT/INR
  • Fibrinogeen
  • D-dimeren
  • Bloedingstijd (Ivy)
  • Platelet Function Analyzer (PFA)
  • Factor VIII
  • VWF:Ag (Von Willebrand Factor)
  • VWF:RCo (Ristocetine Cofactor Activiteit)
  • Factor XIII
  • Thrombinetijd

Eventueel:

  • Factor IX
  • Factor XI
  • Thrombocytenaggregatietesten
  • Euglobulinelysistijd
 tubes6

 

 

 

Trombofilie

 

Trombofilie betekent een verhoogde neiging tot het vormen van trombose, en dit meestal op een erfelijke basis. Ondertussen worden ook belangrijke verworven tromboseneigingen onder deze term begrepen.

Wanneer moet aan een onderliggende trombofilie worden gedacht? Bij iedereen neemt de neiging tot het vormen van een trombose toe met de leeftijd. Verder zijn bepaalde situaties, zoals (orthopedische) chirurgie, immobilisatie, bedlegerigheid, het nemen van orale anticonceptie, zwangerschap en maligniteiten duidelijk geassocieerd met een hoger tromboserisico.

Aan een onderliggende erfelijke trombofilie moet gedacht worden bij een trombose zonder duidelijke uitlokkende factor (een zgn. spontane trombose), bij een trombose op een ongewone lokatie, of bij een trombose op jonge leeftijd.

 

Een goede anamnese is belangrijk:

  • Gaat het om een eerste trombose of is er in het verleden al een trombose geweest?
  • Is er een uitlokkende factor voor de trombose:
    • immobilisatie
    • bedlegerigheid
    • chirurgie
    • zwangerschap
    • trauma
    • Werd orale anticonceptie genomen op het ogenblik van de trombose?
  • Gaat het om een diepe veneuze trombose of een arteriële embolie?
    • Waar is ze gelokaliseerd?
    • Is het een diepe of een oppervlakkige veneuze trombose?
  • Zijn er in het verleden operaties of zwangerschappen geweest met of zonder tromboseproblemen?
  • Zijn er tromboses in de familie?

 

De gekende erfelijke trombofiliefactoren hebben voornamelijk en verhoogd risico op veneuze trombose maar bij een aantal van hen is toch ook een verhoogd voorkomen van arteriele embolieën beschreven.

Bij het ontstaan van een veneuze trombose spelen voornamelijk de stolling en de stase van het bloed een rol, terwijl de vaatwand en de thrombocyten de grootste rol spelen in het ontstaan van arteriele tromboembolieen.

Vaak wordt nadat bij een patiënt een bepaalde afwijking werd gevonden, deze afwijking ook opgezocht bij familieleden. Het nut hiervan is discuteerbaar. Bij het inschatten van het tromboserisico bij een individuele patiënt spelen meerdere factoren een rol.

 trombose-embolie  

 

 

Trombofiliefactoren

aangeboren

  • Antithrombine III deficientie
  • Proteïne C deficiëntie
  • Proteïne S deficiëntie
  • APC-resistentie/Factor V Leiden
  • Prothrombine Mutatie
  • Verhoogd Factor VIII
  • Dysfibrinogenemie
  • Hyperhomocysteinemie

Verworven

  • Lupus Anticoagulans/Antifosfolipiden syndroom
  • Hyperhomocysteinemie

 

 

 

Laboratorium diagnostiek

Bij een patiënt waarbij een trombofiliescreening wordt uitgevoerd zonder dat reeds bij andere leden van de familie een welbepaalde afwijking werd gevonden, wordt het hele momenteel internationaal gangbare panel van trombofiliefactoren bepaald.

  • Antithrombine III
  • Proteïne C
  • Proteïne S
  • APC-resistentie, indien aanwezig ook Factor V Leiden (DNA onderzoek)
  • Prothrombine Mutatie (DNA onderzoek)
  • Factor VIII
  • Lupus Anticoagulans
  • Homocysteinemie nuchter, indien verhoogd dan Methionine belastingstest, indien nodig ook moleculair onderzoek naar MTHFR en CBS genmutaties

Indien reeds wel een familiaal aanwezig zijn van een bepaalde factor bekend is, wordt het onderzoek meestal tot deze factor beperkt.

DNA onderzoeken hebben een hoog prijskaartje, het is daarom beter om niet onmiddellijk Factor V Leiden op DNA niveau aan te vragen, maar dit te laten afhangen van de eventuele aanwezigheid van APC-resistentie.